Psicofarmaco
Compresse di Ritalin
Nonostante alcuni composti psicoattivi di derivazione naturale siano noti da secoli, a partire degli anni '50 gli psicofarmaci di sintesi hanno diminuito la necessità dei ricoveri in ospedale a lungo termine, riducendo quindi il costo della cura della salute mentale e permettendo una migliore gestione delle patologie psichiatriche.[1]
Indice
[nascondi]Storia[modifica | modifica wikitesto]
Prima del 1950 non esistevano psicofarmaci nell'accezione moderna del termine. Alcune sostanze di origine naturale, molte delle quali conosciute da secoli, erano utilizzate nel trattamento degli stati d'animo negativi: ad esempio gli estratti dell'erba di San Giovanni erano usati nella cura degli stati d'ansia e di depressione; anche bevande alcoliche, estratti di oppio e cannabis erano usati a questo scopo, oltre a quello ricreativo; la caffeina era usata come uno stimolante. Intorno al 1850 fu isolata la cocaina dalle foglie di Coca che raggiunse in breve una certa popolarità per i suoi effetti contro la fatica e ristorativi (Sigmund Freud era solito usarla, a basse dosi, come un antidepressivo); negli stessi anni furono sintetizzati degli analoghi sintetici dell'oppio, come la morfina e l'eroina, che furono commercializzati da diverse case farmaceutiche per diversi scopi; cominciò inoltre la diffusione in Europa e in America della cannabis. Verso la fine del 1800 divennero popolari le amfetamine e alcuni loro derivati per le loro proprietà energizzanti, stimolanti e antidepressive (alcuni furono disponibili come farmaco da banco fino agli anni 70). Nei primi anni del '900 furono commercializzati i primi calmanti barbiturici, utilizzati come sedativi per calmare gli stati di agitazione psicotica e maniacale, gli stati d'ansia e per indurre il sonno. Anche la reserpina veniva tal volta utilizzata a tale scopo.La storia della psicofarmacologia moderna incomincia negli anni '50 quando furono osservate le proprietà calmanti ma non sedative della clorpromazina (il capostipite degli antipsicotici) che al tempo veniva utilizzata come antistaminico e contro alcune complicanze operatorie. In breve tempo divennero evidenti le sue proprietà neurolettiche. Quasi contemporaneamente, in maniera causale, si riconobbero le proprietà euforizzanti dell'iproniazide, utilizzata al tempo come antitubercolare, che divenne il capostipite degli antidepressivi MAO inibitori. Negli stessi anni furono casualmente osservate le proprietà antidepressive dell'imipramina che al tempo veniva sperimentata come antipsicotico e che divenne il capostipite degli antidepressivi triciclici; furono inoltre commercializzati gli ansiolitici-sedativi derivati dai carbammati (il cui sviluppo era iniziato a metà degli anni '40) come il meprobamato.[2][3]
Negli anni '60 dopo furono commercializzati l'aloperidolo (uno dei più noti antipsicotici), alcuni stabilizzanti dell'umore come valproato e la carbamazepina, i sali di litio e sintetizzato il clordiazepossido, il capostipite delle benzodiazepine. Negli anni '70, con l'intento di creare degli antidepressivi che conservassero l'efficacia dei triciclici ma con meno effetti collaterali, furono studiati e quindi commercializzati (a partire dalla metà degli anni'80 fino ai primi anni 2000) gli antidepressivi SSRI. Nel frattempo nuovi composti antidepressivi correlati ai triciclici (come l'amineptina o la tianeptina) e non (come la nomifensina, clonidina), gli antipsicotici atipici (o di seconda generazione) e altri composti psicoattivi (come il metilfenidato) venivano via via sintetizzati e commercializzati. Con l'approfondimento dei meccanismi biologici della depressione, nel corso degli stessi anni e fino a quelli più recenti furono commercializzati i cosiddetti antidepressivi di seconda generazione come il buproprione (1989), il trazodone (1981), la mirtazapina (1996) e gli SNRI\NRI, altri composti psicoattivi come gli agonisti della dopamina, ansiolitici come il buspirone (1986), stimolanti per il deficit di attenzione e iperattività (come l'atomoxetina). Negli ultimi anni sono stati approvati nuovi antidepressivi con un meccanismo d'azione integrato (come vilazodone e vortioxetina) e neurolettici di terza generazione (detti anche modulatori dell'attività dopaminergica come l'aripiprazolo).[4][5]
Caratteri generali[modifica | modifica wikitesto]
Le cause biologiche dei disturbi psichiatrici e dell'umore non sono state del tutto comprese ma si ritiene risiedano in alterazioni della struttura cellulare e della chimica dei neuroni (ad esempio nella quantità di messaggeri secondari, quantità di recettori), della connettività, attività e struttura delle aree cerebrali, della qualità e caratteristiche della trasmissione dell'impulso nervoso mediato anche dall'azione dei neurotrasmettitori, il livello di espressione genica[6]. Alterazioni di queste funzionalità possono essere dovute sia a fattori genetici, farmacologici, ambientali, comportamentali ma anche patologiche sia a livello centrale che periferico (come mostra ad esempio la connessione tra salute della flora intestinale, fattori ormonali, immunitari e sistema nervoso centrale).[7] Probabilmente i disturbi psichiatrici hanno causa multifattoriale, in cui cioè diverse cause contribuiscono a determinare un quadro patologico dalla sintomatologia caratteristica.[8]I vari psicofarmaci hanno un meccanismo d'azione molto eterogeneo accomunato dal fatto di agire a livello del sistema nervoso centrale dove interagendo con dei target quali, ad esempio, recettori cellulari, enzimi, proteine trasportatrici, canali ionici (generalmente bloccandone l'attività o raramente inducendola) modulano le caratteristiche della trasmissione dell'impulso nervoso, generando nel breve termine delle modificazioni nella chimica e nel funzionamento dei neuroni e nel lungo termine degli adattamenti del funzionamento delle cellule e delle aree cerebrali (come la modulazione dell'espressione dei geni, l'inibizione o l'attivazione di particolari pathway metaboliche, modificazioni della struttura e dell'attività di alcune aree cerebrali) che sono alla base degli effetti terapeutici ma anche di quelli collaterali.
La scoperta del meccanismo terapeutico degli psicofarmaci è stato molto spesso dovuto all'osservazione casuale che particolari classi di composti erano in grado di migliorare i sintomi dei disturbi psichiatrici. Lo studio del loro target farmacologico a livello del sistema nervoso centrale ha permesso di sintetizzare dei composti più selettivi e con minori effetti collaterali e di formulare delle teorie empiriche sulla origine dei disturbi psichiatrici, cioè basate sull'osservazione che la modulazione di particolari target è in grado di migliorare i sintomi della malattia ma senza confermare le suddette teorie: ad esempio i farmaci neurolettici devono la maggior parte loro azione terapeutica al blocco dei recettori D2 della dopamina, ciò ha portato a formulare la teoria che la fisiopatologia delle psicosi sia dovuta a un'iperattività del sistema dopaminergico in alcune aree cerebrali ma non è noto se tale iperattività sia la reale causa del disturbo o solo un sintomo di un problema sottostante.
Perciò gli psicofarmaci tendono ad avere una certa componente soggettiva sul paziente che li assume e le terapie farmacologiche su uno stesso disturbo mentale possono variare da paziente a paziente in termini di scelta del farmaco, posologia e durata del trattamento in base alla loro efficacia, sempre in stretta collaborazione tra paziente e medico curante.
Gestione[modifica | modifica wikitesto]
Alcuni psicofarmaci richiedono una prescrizione di un medico specialista, come ad esempio uno psichiatra, prima di essere ottenuti sebbene una buona parte è prescrivile anche dai medici di medicina generale. Alcuni stati e territori degli Stati Uniti, hanno esteso agli psicologi clinici la possibilità di prescrizione, previa un'istruzione specializzata supplementare e la formazione in psicologia medica.[9]Ad eccezione degli ansiolitici benzodiazepinici, che possono essere utilizzati al bisogno e con una certa autonomia da parte del paziente, la maggior parte degli psicofarmaci richiede un trattamento cronico, spesso per anni o vita, o fino alla risoluzione della patologia psicologica. Durante l'assunzione è necessario lo stretto controllo, da parte del medico curante, dell'efficacia del trattamento oltre che delle condizioni di salute e psicologiche del paziente in modo da rilevare precocemente effetti collaterali, alcuni dei quali possono comportare gravi complicazioni (epatiche o neurologiche come nel caso della discinesia tardiva), o fenomeni di abuso o dipendenza (come nel caso dei sedativi o degli stimolanti).
Oltre al classico dosaggio in forma di pillola, per iniezione (specie le forme a lento rilascio) o gocce, i farmaci psichiatrici si stanno evolvendo in nuovi metodo di somministrazione come il rilascio transdermico, transmucosale, la somministrazione per inalazione e la forma a supposta.[10]
Effetti collaterali in corso di trattamento e da sospensione[modifica | modifica wikitesto]
Gli effetti collaterali degli psicofarmaci dipendono strettamente dal loro meccanismo d'azione ma anche tra farmaci della stessa classe possono esserci differenze significative nell'incidenza e intensità di effetti collaterali, che possiedono inoltre una certa componente soggettiva e non prevedibile. Gli effetti collaterali possono essere anche gravi o intollerabili dal paziente, la loro comparsa può sensibilmente incidere sulla compliance del farmaco. Alcuni effetti indesiderati sono più evidenti nei primi giorni di trattamento (ad esempio nel caso degli antidepressivi) per cui possono diminuire col tempo, altri sono dose dipendenti e possono perciò essere diminuiti incrementando lentamente il dosaggio e usando quello più basso possibile. Se tali effetti sono intollerabili si può optare per il passaggio ad un altro farmaco per la gestione della patologia. Alcuni possono essere anche gestiti trattando i sintomi, utilizzando cioè farmaci aggiuntivi, anche se ciò non deve essere considerato un approccio di prima linea per via di possibili interazioni sfavorevoli.In linea di principio tali effetti possono essere dovuti sia all'azione farmacologica diretta dello psicofarmaco sia a processi adattivi di alterazione del funzionamento cerebrale che, in quanto tali, non si ristabiliscono immediatamente alla sospensione del farmaco e possono essere persistenti anche nel lungo termine.[11] Di questi fanno ad esempio parte gli effetti di astinenza, come ad esempio la possibilità di un improvviso o grave riemersione della psicosi dopo l'interruzione degli antipsicotici,[12] aggravamento dell'ansia dopo la sospensione delle benzodiazepine,[13] effetti collaterali da sospensione da antidepressivi SSRI/SNRI,[14] che possono comparire quando l'assunzione di tali farmaci viene sospesa, interrotta troppo rapidamente o per passaggio ad altri farmaci[15] (in questi casi lo scalaggio particolarmente graduale del farmaco, anche nel corso di mesi, può rendersi necessario).
Gli antipsicotici sono noti per la cosiddetta discinesia tardiva[16] la diminuzione del volume delle aree cerebrali[17] mentre gli antidepressivi SSRI/SNRI per le disfunzioni sessuali post trattamento e rari casi di disordini del movimento,[18] che rappresentano dei classici esempi di effetti collaterali irreversibili indotti dagli psicofarmaci, mentre l'uso a lungo termine di benzodiazepine è collegato a deterioramento delle capacità cognitive.[19] Sono stati inoltre segnalati casi di sindrome da sospensione di antidepressivi e di astinenza da benzodiazepine durati per oltre un anno dalla sospensione del farmaco.[20]
Un altro effetto collaterale comunemente associato a diversi tipi di psicofarmaci è la diminuzione della salivazione (xerostomia). La salivazione ha un ruolo fondamentale nel mantenere la salute della cavità orale, l’assunzione di psicofarmaci in grado di diminuire la salivazione è stata associata ad una maggiore incidenza di problemi dentali come carie e infiammazioni gengivali.[21]
Secondo uno meta-analisi di studi, condotta da un team della Mc Master University, pubblicata sulla rivista Psychotherapy and Psychosomatics nel 2017, l'assunzione di antidepressivi SSRI è associata ad un incremento della probabilità di morte per qualsiasi causa del 33% nella popolazione senza precedenti fattori di rischio (come patologie cardiovascolari o metaboliche). Tuttavia nei soggetti con tali fattori di rischio, l'aumento della probabilità di morte non è significativo. Ciò si crede sia dovuto tra l'altro alla capacità di questi farmaci di influenzare la viscosità ematica che, mentre nei soggetti con patologie cardiovascolari può avere un effetto benefico, in quelli sani può essere dannoso.[22][23] Un altro studio indicherebbe che l'uso di antidepressivi serotoninergici è legato ad un maggiore rischio di valvulopatie, probabilmente a causa della stimolazione del recettore 5HT2B.[24]
Secondo un altro studio pubblicato nel 2017, ci sarebbero indicazioni di come la somministrazione di antidepressivi, in particolare gli SSRI, raddoppierebbe la probabilità di sviluppare demenza, compresa quella del tipo Alzheimer.[25]
Tipi[modifica | modifica wikitesto]
Vi sono sei gruppi principali di farmaci psichiatrici- Antidepressivi, che trattano i disturbi più disparati come la depressione clinica, la distimia, l'ansia, i disturbi alimentari e il disturbo borderline di personalità[26], alcuni usati anche come ipnotici, sedativi e anestetici.
- Ansiolitici, che trattano disturbi d'ansia.
- Antipsicotici, che trattano di disturbi psicotici come la schizofrenia e i sintomi psicotici che si verificano nel contesto di altre patologie come disturbi dell'umore.
- Stimolanti, che trattano disturbi come sindrome da deficit di attenzione e iperattività e la narcolessia.
- Stabilizzanti dell'umore, che trattano il disturbo bipolare e disturbo schizoaffettivo. Alcuni hanno efficacia come antiepilettico.
Antidepressivi[modifica | modifica wikitesto]
Gli antidepressivi sono farmaci utilizzati per trattare la depressione clinica ma vengono anche spesso usati contro l'ansia e altri disturbi sia psichiatrici che non. Una classe di antidepressivi attualmente più comunemente usati sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che agiscono bloccando il principale processo di riciclo della serotonina (reuptake) aumentandone la concentrazione sinaptica.[27] Occorrono da 3 a 5 settimane prima che gli effetti antidepressivi di questi farmaci, in particolare degli SSRI, si manifestino pienamente: ciò si crede sia dovuto al fatto che l'effetto antidepressivo non è solamente dovuto all'incremento della concentrazione dei neurotrasmettitori ma anche a delle modificazioni adattive del funzionamento e della chimica del cervello, come la desensibilizzazione dei recettori della serotonina.
Altre classi di antidepressivi sono gli antidepressivi di seconda generazione, gli SNRI, inibitori della monoamino ossidasi (IMAO) e i triciclici ma specie quest'ultime due classi sono ritenute delle scelte di seconda linea per via egli effetti collaterali potenzialmente anche gravi.[27][28]
Antidepressivi comuni:
- SSRI\SNRI
- Fluoxetina (Prozac), SSRI
- Paroxetina (Daparox, Paxil, Seroxat, Stiliden), SSRI
- Citalopram (Celexa), SSRI
- Escitalopram (Lexapro), SSRI
- Sertralina (Zoloft), SSRI
- Duloxetina (Cymbalta), SNRI
- Venlafaxina (Effexor), SNRI
- Altri
- Bupropione (Wellbutrin), NDRI[29]
- Mirtazapina (Remeron), NaSSA
- Trianilcipromina (Parnate), IMAO
- Fenelzina (Nardil), IMAO
- Moclobemide (Aurorix), IMAO reversibile
Ansiolitici e ipnotici[modifica | modifica wikitesto]
Gli ansiolitici sono dei farmaci studiati per placare i sintomi psicologici e somatoformi dell'ansia, come gli attacchi di panico, l'ansia generalizzata e le somatizzazioni. Diverse classi di farmaci mostrano un effetto ansiolitico, anche composti non specificatamente approvati per tale scopo (come ad esempio gli antistaminici e i betabloccanti).I farmaci più comunemente prescritti per il trattamento dell'ansia a breve termine e dell'insonnia sono le benzodiazepine. Altri farmaci utilizzati per il trattamento dell'ansia sono gli ansiolitici atipici, gli antidepressivi, i barbiturici, gli antiipertensivi, gli antistaminici.
- Benzodiazepine: le benzodiazepine sono efficaci come ipnotici, ansiolitici, anticonvulsivanti, miorilassanti e amnesici, ma sono generalmente raccomandati per l'utilizzo a breve termine.[30] Hanno ampiamente soppiantato i barbiturici perché hanno meno propensione al sovradosaggio e alla tossicità. Sono noti per causare sintomi di astinenza simili all'astinenza da barbiturici e da alcol,[31] e una sindrome di astinenza grave può durare per mesi e anni per circa il 15% degli utenti.[32]
- Diazepam (Valium), derivato delle benzodiazepine, ansiolitico
- Clordiazepossido (Librium), derivato delle benzodiazepine, ansiolitico
- Alprazolam (Frontal, Xanax), derivato delle benzodiazepine, ansiolitico
- Zolpidem (Ambien, Stilnox), un imidazopiridina, non benzodiazepina ipnotico
- Lorazepam (Tavor), derivato delle benzodiazepine, ansiolitico
- Tofisopam (Grandaxin, Emandaxin), benzodiazepina con attività ansiolitica ma non sedativa e non miorilassante
- Bromazepam
- Temazepam (Restoril), derivato delle benzodiazepine
- Clonazepam (Klonopin, Rivotril), derivato delle benzodiazepine
- Non Benzodiazepine (Z-Drugs)
- Zopiclone (Imovan), ipnotico non benzodiazepina
- Eszopiclone (Lunesta), ipnotico non benzodiazepina
- Zaleplon (Sonata), ipnotico non benzodiazepina
- Antidepressivi: sono preferiti agli ansiolitici benzodiazepinici nel trattamento dell'ansia generalizzata e nella gestione dei sintomi d'ansia nel lungo termine perché non generano dipendenza e tolleranza.
- Ansiolitici Atipici: sono preferiti agli ansiolitici benzodiazepinci nel trattamento dell'ansia generalizzata e nella gestione dei sintomi d'ansia nel lungo termine perché non generano dipendenza e tolleranza.
- Barbiturici
Antipsicotici[modifica | modifica wikitesto]
Gli antipsicotici, detti anche sedativi maggiori o neurolettici, sono farmaci utilizzati per il trattamento dei vari sintomi della psicosi, come quelli causati da disturbi psicotici o dalla schizofrenia. Si dividono in due classi: tipici, o di prima generazione, e atipici, o di seconda generazione. Gli antipsicotici atipici sono utilizzati anche come stabilizzatori dell'umore nel trattamento del disturbo bipolare e possono aumentare l'efficacia degli antidepressivi nel disturbo depressivo maggiore, anche se tale combinazione è ritenuta una scelta di seconda linea per via degli effetti collaterali potenzialmente gravi di questa classe di farmaci.[27]- Antipsicotici tipici
- Clorpromazina (Thorazine)
- Aloperidolo (Haldol)
- Tioridazina (Melleril)
- Tiotixene (Navane)
- Flupentixolo (Fluanxol)
- Antipsicotici atipici
- Aripiprazolo (Abilify)
- Clozapina (Clozaril)
- Olanzapina (Zyprexa)
- Quetiapina (Seroquel)
- Risperidone (Risperdal)
- Ziprasidone (Geodon)
- Tiapride (Sereprile)
- Sulpiride (Dobren)
- Amisulpride (Deniban)
Stimolanti[modifica | modifica wikitesto]
Gli stimolanti sono dei farmaci in grado di stimolare le funzioni cognitive, psicologiche e comportamentali di un soggetto. Sono perciò utilizzati nei deficit di attenzione, nella narcolessia, nelle depressioni caratterizzate da astenia, a volte sono stati usati come adiuvanti nella perdita di peso.Gli stimolanti possono creare dipendenza e i pazienti con una storia di tossicodipendenza devono essere strettamente monitorati qualora l'assunzione non possa essere evitata. Per questo sono stati anche sperimentati nella terapia di disassuefazione da stupefacenti. La sospensione repentina del trattamento può causare sintomi di astinenza fisici e psicologici, come ansia, anche gravi.
Stimolanti comuni:
- Metilfenidato (Ritalin, Concerta), un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina, uno dei pochi stimolanti ammessi in Italia.
- Amfetamine (Dexedrina, Vyvanse)
- Modafinil, approvato per il trattamento della narcolessia.
- Metamfetamina (Desoxyn), un potente stimolante a base di anfetamine, ma raramente prescritto
- Nomifensina
Stabilizzatori dell'umore[modifica | modifica wikitesto]
Nel 1949, l'australiano John Cade ha scoperto che i sali di litio in grado di controllare la mania, riducendo la frequenza e la gravità degli episodi maniacali. Oltre al litio, diversi anticonvulsivanti e antipsicotici atipici hanno attività di stabilizzatori dell'umore. Il loro meccanismo d'azione non è tuttavia ben compreso.Alcuni stabilizzatori dell'umore:
- Carbonato di litio (CarboLith), primo e tipico stabilizzatore dell'umore
- Carbamazepina (Tegretol), anticonvulsivante e stabilizzatore dell'umore
- Oxcarbazepina (Trileptal), anticonvulsivante e stabilizzatore dell'umore
- Acido valproico e sali dell'acido valproico (Depakine, Depakote), anticonvulsivante e stabilizzatore dell'umore
- Lamotrigina (Lamictal), anticonvulsivante atipico e stabilizzatore dell'umore
- Gabapentin, anticonvulsivante e stabilizzatore dell'umore atipico
- Pregabalin, atipico GABA anticonvulsivante e stabilizzatore dell'umore
- Topiramato, GABA recettore anticonvulsivante correlato e umore-stabilizzante
- Olanzapina, antipsicotico atipico e stabilizzatore dell'umore
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